Osudná zatáčka v Amagasaki: 15 let od největší japonské železniční nehody za půl století

V sobotu se v Japonsku v podmínkách stavu nouze v důsledku epidemie připomínalo výročí největšího japonského železničního neštěstí od r. 1963. Přemrštěná kultura firemního stresu vedla k překročení rychlosti s následkem 107 obětí.

Na rozdíl od Spojených států, v Japonsku hraje železnice dodnes velmi důležitou roli. Země je hustě protkána sítí tratí patřících pestré směsici společností. Nejdůležitější je skupina JR (Japan Railways), která vznikla v r. 1987 rozdělením a privatizací Japonské státní dráhy JNR (Japan National Railways). Tato společnost byla dlouhodobě ztrátová a zatěžovala státní rozpočet dluhem. Racionalizovat provoz této dráhy by ale v konečném efektu znamenalo snížit stav zaměstnanců. Vláda sama si nemohla dovolit propouštět státní zaměstnance, neb by to tehdy bylo ještě velmi nejaponské. A navíc, státní zaměstnanci jsou důležití voliči. V zemi vycházejícího slunce až do nedávna platil princip jednoho zaměstnání za život. Lidé zaměstnavatele neměnili, od prvních dnů až do pense pracovali pro jednu a tutéž firmu, ať soukromou či státní. Firmy jim naopak zajišťovaly jistotu celoživotního zaměstnání, pokud nedošlo k bankrotu. Ty byly původně řídkým jevem, ale všemi tradičními hodnotami zamíchala léta bublinové ekonomie, resp. následky jejího prasknutí. Nyní už třetí dekádou prochází Japonsko hospodářskou recesí s prakticky nulovým hospodářským růstem. Proto vláda razí nový princip flexibility s tím, že v moderním světě se věci mění příliš rychle a koncepce jednoho celoživotního zaměstnavatele začíná patřit minulosti. Po privatizaci dráhy následovala privatizace pošty, a též i štaf na státních univerzitách přestal - přísně vzato - být přímými zaměstnanci státu (byť nás dál stát platí - vedle školného). Pokud se dráhy týče, ta byla rozdělena na šest lokálních společností: JR Hokkaido, JR East, JR Central, JR West, JR Shikoku a JR Kyushu. Pod JR West patří i oblast kolem Osaky včetně Shinkanzenu směrem na Fukuoku. Každá z lokálních společností má svou barvu, která je na vagónech, staničních cedulích a uniformách zaměstnanců. JR West má barvu modrou.

Pondělí 25. dubna 2005 nezačalo pro třiadvacetiletého strojvedoucího jménem Ryujiro Takami příliš šťastně. Řídil zrychlený osobní vlak ze stanice Takarazuka směrem na Osaku po trati JR West známé jako Fukuchiyama linie. Takarazuka je sídlem dobře známého ženského hudebního divadla a figurovala i mezi kandidáty na nové budoucí hlavní město Japonska. Zatímco divadlo se těší trvalé oblibě, plány na nové hlavní město jsou zatím z ekonomických důvodů odloženy. Z Takarazuky vlak vyjel na čas v 9.03. Tou dobou už je po hlavní špičce, neb podniky začínají pracovat většinou v 8 až 9. Vlakem tou dobou jedou hlavně ženy v domácnosti do obchodů, které mají ohlášen výprodej, univerzitní studenti do škol a pak důchodci za různými ušlechtilými zálibami. I do stanice Itami vlak dorazil podle jízdního řádu v 9.14. Z nejasných příčin však došlo k té politováníhodné události, že nezastavil přesně, nýbrž přejel o celých 40 metrů. To je závažná událost, neb na japonských nástupištích je namalován číslovaný vstup do každého vagónu a tam stojí vyrovnané fronty cestujících. Ti mají již nacvičeno, který vagón je pro ně nejvýhodnější v jejich výstupní stanici. A tak strojvůdce Ryujiro Takami ruče nacouval zpět přesně na čáru zastavení. Leč tím vlak nabral na odjezdu z Itami celých devadesát vteřin zpoždění. Strojvůdce věděl, že takový malér povede k vyšetřování, sepisování a výchovnému školení. Zapřít se nedá, neb odjezd každého vlaku je podchycen. Průvodčí musí takovou mimořádnou událost hned telefonicky vysvětlit na dispečinku. Strojvedoucí se pohotově vlakovým komunikačním systémem spojil s průvodčím, kterým byl 42letý Masatoshi Matsushita, a uložil mu záležitost relativizovat a dispečinku nahlásit přejetí pouze o osm metrů. Zatímco zpožděný vlak směřoval na stanici Tsukaguchi, dispečink se nicméně snažil dvakrát strojvůdce kontaktovat, ale ten neodpovídal.

Průvodčí mezitím vlakovým rozhlasem odvysílal omluvu cestujícím za zpoždění a oznámil, že následuje stanice Amagasaki. V té chvíli ještě nikdo z nich netušil, že do této stanice již nedojedou - a na 107 z nich už do ní nedojede nikdy. Kolem Tsukaguchi vede trať 4 km krásným přímým úsekem, který se pak 980 m za stanicí začne stáčet do pravotočivé zatáčky s poloměrem nějakých 300 m. Strojvůdce Ryujiro Takami se rozhodl tento úsek využít k dohnání zpoždění. Z vyhodnocování plyne, že ze stanice Itami až do zatáčky vlak jel průměrnou rychlostí 120 km/h ačkoliv podle jízdního řádu to mělo být pouze 88 km/h. Do zatáčky tak vlak vlétl rychlostí kolem 120 km/hod, ač podle harmonogramu jí měl projíždět pouze rychlostí 70 km/h! V 9:18 vlak v zatáčce vykolejil a první tři z jeho sedmi vagónů se navršily u stěny devítiposchoďového obytného věžáku. Ač se věžák chvěl více než při zemětřesení v blízkém Kobe v roce 1995, nedošlo k jeho zhroucení. Čtvrtý vagón naopak překročil koleje do protisměru a vykolejil i pátý vagón. Pouze poslední dva vagóny zůstaly na trati. Průvodčí Matsushita přežil a okamžitě podal dispečinku zprávu za použití svého osobního mobilu. Během dvou hodin informace o neštěstí pak oblétla svět. První údaje hovořily o třiceti mrtvých. Záchrané práce trvaly až do čtvrtka. Nehoda si vyžádala 107 obětí na lidských životech a 562 zraněných, z nich 150 těžce. Posledních devět těl usmrcených bylo z trosek vlaku vyproštěno až během čtvrtka, mezi nimi strojvůdce Ryujiro Takami.

Tato železniční nehoda je čtvrtou nejhorší v japonské poválečné historii a největší za dobu existence rozděleného a zprivatizovaného JR od roku 1987. Vůbec největší poválečná železniční nehoda si v roce 1947 vyžádala 187 životů - v prefektuře Saitama vlak vykolejil a převrátil se. Nehoda v Yokohamě v roce 1963, která byla srážkou tří vlaků, si vyžádala 161 obětí. Nicméně největší japonskou dopravní katastrofou bylo potopení trajektu Toyamaru spojujícího ostrovy Honšů a Hokkaido. Stalo se tak za tajfunu v roce 1954 a nehoda si vyžádala kolem 1400 životů. Deset let poté se pak přistoupilo k výstavbě tunelu pro spojení obou ostrovů. K nehodě v Amagasaki se váže několik provozních aspektů. Čistě technicky by vlak v dané zatáčce měl vykolejit až při překročení rychlosti 130 km/hod, samozřejmě pokud by se nepřidružily nějaké další nepříznivé faktory. Strojvedoucí ale těsně před zatáčkou zřejmě začal silně brzdit a pravděpodobně se mu zablokovala kola, takže vlak se po kolejích smýkal. Tomu totiž naznačují typy zvuků popisovaných svědky. To by mohl být kritický moment, který společně s odstředivou silou způsobil zvednutí kol na vnitřní straně zatáčky, takže vlak pak jel jen po jedné kolejí. Zdá se, že by paradoxně k nehodě třeba dojít nemuselo, kdyby vlak brzdil mírněji či měl automatiku na přerušení brzdění při zablokování. Jiná verze má za to, že na kolejích ležely kameny, což právě byl možná i důvod, proč strojvedoucí začal brzdit prudce. Pro dané roční období je dost typický i vítr ze severozápadu (tedy napomáhající vykolejení). Jsou známy případy, že silný poryv větru může způsobit vykolejení vlaku, tak jako ho samozřejmě může způsobit zemětřesení.

Na záležitosti je závažné i psychologické pozadí. S osamocením společností má každá z nich jak samostatné hospodaření, tak i vlastní styl personální práce. JR West používá na upevnění pracovní disciplíny způsoby v blízkosti brainwashingu, které se pak po nehodě staly předmětem opožděné kritiky. Pokud dojde k nějaké chybě, jako přejetí stop čáry ve stanici, strojvedoucí je převeden do převýchovného programu. Zde musí každý den dokola psát šest až osm stránek rozboru své chyby, poučení se z ní a slibu, že už nikdy se chyb nedopustí. Provinilec pak stojí celý den na nástupišti a jenom poklonou zdraví strojvedoucí přijíždějících a odjíždějících vlaků. Nebo musí provádět pletí plevele podél trati. Provinilci jsou navíc předmětem různých šikan a slovních útoků od nadřízených. Tato převýchova může trvat i několik měsíců. Strojvedoucí Ryujiro Takami v minulosti už jedním takovým proškolováním prošel, a sice v délce 13 dní. Devadesáti vteřinové zpoždění v důsledku přejetí staniční stop čáry by ho znovu odeslalo na převýchovu. Zdá se, že obavy z toho, čím by zase musel při převýchově procházet, ho přemohly do té míry, že jednal na samé hraně myslitelného rizika. K tomu ovšem přistupuje i stránka technického zabezpečení. Něco takového by nebylo v provozu superexpresu Shinkanzen myslitelné, neb vše je kontrolováno výpočetní technikou. U daného typu předměstských vlaků však nebylo ani zabezpečení proti zablokování kol, ani počítačově vyloučena možnost překročení povolené rychlosti.

Již tři dny po nehodě japonské ministerstvo krajiny, infrastruktury a dopravy zahájilo práce na prevenci takovýchto nehod včetně zlepšování technického vybavení vlaků a tréninku strojvedoucích. Bylo otevřeno trestní stíhání čtyř vrcholových manažérů JR West pro nedbalost (nezajištění automatické blokace pohybu při překročení povolené rychlosti). Nicméně k věci příslušný soud v Kobe je osvobodil s tím, že nedisponovali informacemi o tomto nebezpečí. V r. 2017 pak Nejvyšší soud zamítl i odvolání prokuratury. Byly však zachovány poničené vozy vlakové soupravy, a nakonec instalovány ve školícím středisku JR West jako memento a názorná pomůcka pro zevrubný bezpečnostní trénink zaměstnanců (ale bez možnosti přístupu veřejnosti). I když samotný obytný věžák sám nehodu přestál, byl nakonec snesen a jen část jeho tří nejnižších pater byla zachována v zastřešeném památníku nehody, kde jsou i uvedena jména všech obětí. I letošního 25. dubna položilo vedení JR West k tomuto památníku květiny a držela se minuta ticha v osudových 9:18 - dělo se tak ovšem v rámci omezení vyvolaných stavem nouze kvůli koronavirové epidemii. Pro zajímavost stojí za zaznamenání, že podobná každoroční pietní slavnost v tokijském Národním divadle s účastí císařské rodiny k uctění památky obětí M9 zemětřesení a tsunami z 11.3.2011 bylo letos vzhledem ku koranovirovým omezením zrušena vůbec.

Foto u perexu: Ostraňování následků vykolejení osobního vlaku 25.4.2005 v Amagasaki v prefektuře Hyogo.

This work is licensed under CC BY-NC-ND 4.0